E.   INFORMACJA  O  PRZEDMIOTACH   ZWOLNIONYCH
               (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	
F.   OŚWIADCZENIE  I  PODPIS  SKŁADAJĄCEGO  /  OSOBY  REPREZENTUJĄCEJ     SKŁADAJĄCEGO
Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 Kodeksu karnego, zgodnie z którym składanie                fałszywych zeznań zagrożone jest karą pozbawienia wolności do lat 3.	
	19.  Imię
	20.	Nazwisko

	
	21.  Data wypełnienia  (dzień - miesiąc - rok)

                    ▬                ▬    
       ▬  ▬          ▬  ▬           ▬  ▬   ▬  ▬	22.	Podpis  (pieczęć)  składającego / osoby reprezentującej składającego

	
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	23. Uwagi organu podatkowego

	

Pouczenie:

1.	Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu  egzekucyjnym w administracji  (Dz.U. z 2002 r. Nr 110, poz. 968 z późniejszymi zmianami) niniejsza deklaracja  stanowi  podstawę  wystawienia  tytułu  wykonawczego.
2.	Osoby prawne, jednostki organizacyjne oraz spółki nie mające osobowości prawnej, jednostki organizacyjne Lasów Państwowych, a także jednostki organizacyjne  Agencji  Własności  Rolnej  Skarbu  Państwa  obowiązane  są:
a)	wpłacać w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego obliczony w deklaracji podatek leśny na rachunek budżetu właściwej gminy, za poszczególne miesiące, do dnia 15 każdego miesiąca,
b)	zaokrąglić  -  do  pełnych 10  groszy  kwotę  podatku.
1.	Numer konta bankowego ........................, na który należy wpłacać podatek  leśny:
Bank Zachodni WBK S.A. 1 Oddział ...... ...................................