1.  Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację
                        ▬                        ▬                   ▬   
     ▬  ▬  ▬           ▬  ▬  ▬             ▬  ▬              ▬  ▬	                                             ...
                                             ...
                                             ...
                                             ...	

DR – 1                                       DEKLARACJA   NA   PODATEK   ROLNY

na	2.  Rok

....................................	

 Podstawa prawna:  Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)
 Składający:         Formularz  przeznaczony dla  osób prawnych,  jednostek  organizacyjnych oraz  spółek  nie  mających osobowości           prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. 
Termin składania:   Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego. 
 Organ podatkowy – .....................................	
A.     MIEJSCE  SKŁADANIA  DEKLARACJI	
	3.  Urząd  Miejski
     .....................................	
B.     DANE  SKŁADAJĄCEGO  DEKLARACJĘ     (niepotrzebne skreślić)
           *  -  dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną        **  -  dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1   DANE  IDENTYFIKACYJNE	
	4.  Rodzaj podmiotu opodatkowania  (zaznaczyć właściwą kratkę)
     q  osoba  fizyczna                q  osoba  prawna             q  jednostka  organizacyjna  nie  posiadająca  osobowości  prawnej
     q  spółka  nie  mająca  osobowości  prawnej	
	5.  Rodzaj podmiotu opodatkowania   (zaznaczyć właściwą kratkę)
    q   właściciel      q   współwłaściciel      q  użytkownik wieczysty gruntu      q  posiadacz samoistny      q  posiadacz zależny	
	6.  Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**
	
	7.  Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**
	
	8.  Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
	
B.2   ADRES  SIEDZIBY* / ADRES  ZAMIESZKANIA**	
	9.  Kraj
	10.  Województwo	11.  Powiat	
	12.  Gmina
	13.  Ulica	14.  Numer domu / Numer lokalu	
	15.  Miejscowość
	16.  Kod pocztowy	17.  Poczta	
C.    OKOLICZNOŚCI  POWODUJĄCE  KONIECZNOŚĆ  ZŁOŻENIA  DEKLARACJI	
	18. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
                          q  deklaracja  roczna                                                q   korekta  deklaracji rocznej	
D.    DANE  DOTYCZĄCE  PRZEDMIOTÓW  OPODATKOWANIA   (włącznie ze zwolnionymi)	
D.1  Miejsce  położenia  gruntów     (obręb, Arkusz mapy, nr działek, nr KW)

	
D.2  Przedmiot  opodatkowania	

 	

Klasy użytków wynikające                z ewidencji gruntów	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych	

Liczba hektarów przelicze-niowych

Stawka 
z 1 ha (przelicze-niowego lub
fizycznego)
w  zł, gr	

Wymiar podatku rolnego 
w  zł, gr

Ogółem
	
Nie podlegające przeliczeniu 
na  ha przeliczeniowe
	
Podlegające przeliczeniu            na  hektary przeliczeniowe				

	Grunty  orne  (R)							
	I							
	II