IV a							
	IV							
	V							
	VI							
	VI z							
	Razem
(bez zwolnień)							
D.3  Nieużytki	
E.    INNE  ZWOLNIENIA  W  PODATKU ROLNYM  OD  GRUNTÓW		
	1.		
	2.		
	3.		
	4.		
	Razem		
F.   ULGI  W  PODATKU  ROLNYM  OD  GRUNTÓW		
	1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów		
	2. inwestycyjne		
	3. górskie		
	4. inne		
	Razem		
G.   ŁĄCZNA  KWOTA  PODATKU		
	Kwota  podatku
Różnica  kwot  z  D – (E + F)		
H.   OŚWIADCZENIE  I  PODPIS  SKŁADAJĄCEGO  /  OSOBY  REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 Kodeksu karnego, zgodnie z którym składanie                fałszywych zeznań zagrożone jest karą pozbawienia wolności do lat 3.	
	19.  Imię
	20.  Nazwisko

	
	21.  Data  wypełnienia  (dzień - miesiąc - rok)

                     ▬                 ▬
        ▬  ▬           ▬  ▬             ▬  ▬  ▬  ▬	22.  Podpis  (pieczęć)  składającego  /  osoby  reprezentującej składającego

	
I.     ADNOTACJE  ORGANU  PODATKOWEGO	
	23.  Uwagi organu podatkowego

	

Pouczenie:
1.	Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu  egzekucyjnym w administracji  (Dz.U.                z 2002 r. Nr 110, poz. 968 z późniejszymi zmianami) niniejsza deklaracja  stanowi  podstawę  wystawienia  tytułu  wykonawczego.
2.	Osoby prawne, jednostki organizacyjne oraz spółki nieposiadające osobowości prawnej, jednostki organizacyjne             Lasów Państwowych, a także jednostki organizacyjne  Agencji  Własności  Rolnej  Skarbu  Państwa  obowiązane  są:
a)	wpłacać obliczony w deklaracji podatek rolny – bez wezwania – na rachunek budżetu właściwej gminy, w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego w terminie do dnia 15 marca, 15 maja, 15 września                   i  15  listopada,
b)	zaokrąglić  –  do  pełnych 10  groszy  kwotę  podatku.
3.	Numer  konta  bankowego  Urzędu  Miejskiego  .....................................,  na  który  należy  wpłacać  podatek   leśny:
       ..................................... ..................................... ..................................... .....................................