1.  Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację
                        ▬                        ▬                   ▬   
     ▬  ▬  ▬           ▬  ▬  ▬             ▬  ▬              ▬  ▬	                                                              .
                                                              .
                                                              .
                                                              .	

IR – 1                                         INFORMACJA  O  GRUNTACH
 Podstawa prawna:  Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)
Składający:        Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów                   o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz  posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub               jednostki  samorządu  terytorialnego.
Termin składania:     14 dni  od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego.
Organ podatkowy –  Prezydent  .................	
A.  MIEJSCE  SKŁADANIA  INFORMACJI	
	2.  Urząd  Miejski 
     .................................................................. 	

B.  INFORMACJA  O  PRZEDMIOCIE  OPODATKOWANIA	
	3.  Nr księgi wieczystej..............................................................................................................................................................................	
	4.  Obręb położenia działki........................................................................................................................................................................	
	5.  AM   (arkusz mapy) .............................................................................................................................................. ..............................	
	6.  Nr działki ..............................................................................................................................................................................................	
C.  DANE  SKŁADAJĄCEGO  INFORMACJĘ 	
C.1  DANE  IDENTYFIKACYJNE	
	7.  Rodzaj podmiotu opodatkowania  (zaznaczyć właściwą kratkę)
    q  właściciel       q  współwłaściciel      q  użytkownik  wieczysty  gruntu      q  posiadacz  samoistny     q  posiadacz  zależny	
	8.  Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
	
	9.  Imię ojca, imię matki
	
	10. Numer  PESEL
                                      ▬  ▬   ▬   ▬   ▬  ▬   ▬  ▬   ▬  ▬  ▬	
C.2   ADRES  ZAMIESZKANIA	
	11. Kraj
	12. Województwo	13. Powiat	
	14. Gmina
	15. Ulica	16. Nr  domu / Nr lokalu	
	17. Miejscowość
	18. Kod pocztowy	19. Poczta	
C.3   DANE  IDENTYFIKACYJNE  WSPÓŁMAŁŻONKA  (należy wypełnić, gdy gospodarstwo stanowi małżeńską 
                                                                                                                                       wspólność ustawową)	
	20.  Rodzaj składającego informację (zaznaczyć właściwą kratkę)
      q  właściciel      q  współwłaściciel       q  użytkownik  wieczysty  gruntu      q  posiadacz samoistny    q  posiadacz  zależny	
	21.  Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
	
	22.  Imię ojca, imię matki
	
	23.  Numer  PESEL                        
                                       ▬   ▬   ▬    ▬   ▬   ▬    ▬   ▬   ▬   ▬   ▬	
C.4   ADRES  ZAMIESZKANIA  WSPÓŁMAŁŻONKA  
	
	24.  Kraj
	25.  Województwo	26.  Powiat	
	27.  Gmina
	28.  Ulica	29.  Nr domu / Nr lokalu	
	30.  Miejscowość
	31.  Kod pocztowy	32.  Poczta