D.2	Grunty  zadrzewione  i zakrzaczone położone na UR
(Lz-R;   Lz-Ł;   Lz-Ps)		
	I		
	II		
	III a		
	III		
	III b		
	IV		
	IV a		
	IV b		
	V		
	VI		
	VI z		
	Razem		
D.3	Nieużytki		
E.   ZWOLNIENIA  W  PODATKU  ROLNYM  OD  GRUNTÓW		
	 a)		
	 b)		
	 c)		
	 d)		
	Razem		
F.    OŚWIADCZENIE  I  PODPIS  SKŁADAJĄCEGO  /  OSOBY  REPREZENTUJĄCEJ  SKŁADAJĄCEGO
 Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 Kodeksu karnego, zgodnie z którym składanie                fałszywych zeznań zagrożone jest karą pozbawienia wolności do lat 3.	
	33.  Imię
	34.	Nazwisko

	
	35.  Data wypełnienia  (dzień - miesiąc - rok)

                      ▬                   ▬           
         ▬  ▬           ▬   ▬             ▬  ▬   ▬  ▬  	36.	Podpis  (pieczęć)  składającego  /  osoby  reprezentującej składającego

	
G.   ADNOTACJE  ORGANU  PODATKOWEGO	
	37.  Uwagi organu podatkowego