miejscowość i data	

OŚWIADCZENIE 
o podjęciu obowiązków inspektora nadzoru inwestorskiego

Ja, niżej podpisany .........................................................................................................................................................
zamieszkały ......................................................................................................................................................................
przy ul. ...............................................................................................................................................................................
zgodnie z art.12 ust.2 i 7, art.41 ust.4 pkt.2 w związku z art.19 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst ustawy Dz. U. z 2000 r. Nr 106, poz. 1126 z późniejszymi zmianami). 

OŚWIADCZAM, że

1.	przyjmuję obowiązki z tytułu pełnienia nadzoru inwestorskiego nad robotami budowlanymi, dotyczącymi:  ........................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... 						 (rodzaj obiektu)
	na nieruchomości, stanowiącej własność: ......................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
	położonej we .................... przy ul. ....................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
2.	znane są mi przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych i rozbiórkowych oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej w rozdziale 9 i 10 cytowanej wyżej ustawy,
3.	posiadam uprawnienia budowlane do wykonywania funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego  w ww. obiekcie określone ..................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
udzielone mi decyzją: ............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
z dnia ................................................................................  znak ..............................................................................
4.	Jestem członkiem Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa w .....................................................
.......................................................................................................................................................................................

............................................................................................
(pieczęć i podpis  inspektora nadzoru inwestorskiego)