...............................................			..................., dnia ...........................................
          imię i nazwisko

...................................................
         adres siedziby

...................................................

   O Ś W I A D C Z E N I E

	W  wykonaniu obowiązku nałożonego przez art. 44 § 1 ustawy  z  dnia  27  lipca  2002 roku   o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla  przedsiębiorców (Dz.U. nr 141  poz. 1177) – oświadczam, że w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku w sprawie.............................................................................................
...................................................................................................................................................1.  korzystałem /-am     nie korzystałem /-am*  z pomocy publicznej dla przedsiębiorców**
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
	Niniejsze oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności karnej. Zgodnie z art. 233 kodeksu karnego składanie fałszywych zeznań zagrożone jest karą pozbawienia wolności do lat trzech.

								..............................................
								                    podpis

U W A G A!
*   proszę właściwe podkreślić
** w przypadku skorzystania z pomocy publicznej proszę podać następujące  informacje:
•	data  otrzymania pomocy 
•	forma i tytuł uzyskanej pomocy -  zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 16.01.2001 r. w sprawie określenia zakresu obowiązków informacyjnych będących podstawą sporządzania sprawozdań  dotyczących udzielonej pomocy i informacji o zaległościach w regulowaniu należności i zobowiązań przedsiębiorców wobec Skarbu Państwa – (Dz.U. nr 28 poz. 302)
•	wielkość uzyskanej pomocy - proszę podać ekwiwalent dotacji netto (EDN) zgodnie z rozporządzeniem       Rady Ministrów z dnia 20.02.2001 r. w sprawie sposobu przeliczenia pomocy publicznej udzielanej w różnych formach na równą jej wartość dotacji – (Dz.U.  nr 28 poz. 308)