(pieczęć  gimnazjum)

PODANIE 
o  przyjęcie  do  szkoły  ponadgimnazjalnej

Dyrektor
	
(pełna nazwa szkoły ponadgimnazjalnej)

	
(ulica, numer)
	
(kod pocztowy, miejscowość)

I.	Dane osobowe kandydata do szkoły:

Imiona, nazwisko: 	

Imiona i nazwiska  rodziców: 	

Data i miejsce urodzenia: 	
(dzień, miesiąc, rok, miejscowość)
Adres  zamieszkania: 	
(kod pocztowy, miejscowość, gmina, województwo, ulica, nr domu / nr mieszkania)
.............................................................................................. Telefon ............................................... 

II.  Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej 	

	
(typ szkoły, klasa / profil, zawód)

wybieram języki obce: 1. .......................................................2. ....................................................... 

Szkoła drugiego wyboru: 	
(typ szkoły, klasa / profil, zawód – wypełnić w przypadku przenoszenia dokumentów)
	
(podpis kandydata)
Część I i II wypełnia kandydat.
Wypełnia gimnazjum.

III.	Informacja gimnazjum (oceny wpisać cyframi - * obowiązuje od r. szk. 2002/03)
Wyniki klasyfikacji	język polski	historia	wiedza o społeczeństwie	sztuka 
(plastyka, muzyka)	język obcy I	matematyka	fizyka i astronomia	chemia	biologia	geografia	technika	informatyka	wychowanie fizyczne	język obcy II	
Końcoworocznej
kl. II*	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	
Śródrocznej
kl. III															
Szczególne osiągnięcia (udział w konkursach, pełnione funkcje w klasie, szkole, inne).

	

					
		(podpis wychowawcy)								   (data)							(pieczęć i podpis dyrektora gimnazjum)
Wypełniają: uczeń, rodzice, wychowawca.

IV.	Informacja o uczniu skierowana do przyszłego wychowawcy i pedagoga szkoły ponadpodgimnazjalnej

punkty 1 - 2 wypełnia uczeń
1.	Jakie zainteresowania rozwijałeś / rozwijałaś w okresie nauki w gimnazjum?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2.	Wybierz z przytoczonych poniżej stwierdzeń te, które najbardziej Cię charakteryzują.
	Tak	Nie	Nie mam zdania	
Lubię się uczyć				
Uważam, że jestem samodzielny(a)				
Łatwo nawiązuję kontakty z rówieśnikami				
Jestem przedsiębiorczy(a)				
Chętnie organizuję spotkania, imprezy, wycieczki				
Umiem współpracować z rówieśnikami i dorosłymi				
Świetnie czuję się w grupie kolegów i koleżanek				
Z zasady przejmuję inicjatywę w grupie				
Nie mam tremy, gdy występuję przed większą grupą osób				
Jestem szczególnie wyczulony na sprawiedliwość społeczną				
Zdarza mi się, że nie potrafię komuś odmówić, mimo że bardzo nie podoba mi się jego propozycja				
Jestem urodzonym artystą, dostrzegam piękno nawet w sprawach zwyczajnych				

Inne (podaj takie stwierdzenia, których może tu zabrakło) :

		
(podpis ucznia)
Wypełnia wychowawca

Uczennica / Uczeń dobrze czuje się w roli	.,ma predyspozycje
	,
interesował się: 	
	
................................................................................................................................................................

(podpis wychowawcy)
Wypełniają rodzice

Moje dziecko 	
................................................................................................................................................................
	
(miejsce na dodatkowe informacje)
Z informacjami zawartymi w podaniu zapoznaliśmy się.

				   (miejscowość, data)														   (podpis rodziców / opiekunów prawnych)
Załączniki:
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		

Wypełnia szkoła ponadgimnazjalna pierwszego wyboru.
V.	Wyniki rekrutacji w szkole pierwszego wyboru.
		Liczba uzyskanych punktów	Kryteria przyjęć ustalone przez dyrektora szkoły	
•	egzamin – część I humanistyczna				
•	egzamin – część II matematyczno - przyrodnicza				
•	suma punktów za oceny na świadectwie klasy III				
•	suma punktów za inne osiągnięcia				
				
Suma uzyskanych punktów			

Zastosowano preferencje: 	.........
...........................................................................................................................................................
Decyzja Szkolnej Komisji Rekrutacyjno - Kwalifikacyjnej

Szkolna Komisja Rekrutacyjno - Kwalifikacyjna  postanowiła  przyjąć / nie przyjąć*
		
  (imię i nazwisko kandydata)
do klasy pierwszej 	
 (typ szkoły, klasa / profil, zawód)

	(pieczęć szkoły ponadgimnazjalnej)							 (data)										(pieczęć i podpis dyrektora)
Wypełnia szkoła ponadgimnazjalna w wypadku negatywnej decyzji

	 przekazuje dokumentację ucznia.
(pieczęć szkoły)

	        (data i podpis osoby wydającej dokumenty)								   (podpis osoby odbierającej - rodzice, prawni opiekunowie)

VI. Decyzja Szkolnej Komisji Rekrutacyjno – Kwalifikacyjnej (w szkole drugiego wyboru)

Szkolna Komisja Rekrutacyjno - Kwalifikacyjna  postanowiła  przyjąć / nie przyjąć*
		
(imię i nazwisko kandydata)
do klasy pierwszej 	
 (typ szkoły, klasa / profil, zawód)

	(pieczęć szkoły ponadgimnazjalnej)	(data)	(pieczęć i podpis dyrektora)

	 przekazuje dokumentację ucznia.
(pieczęć szkoły)

			
	      (data i podpis osoby wydającej dokumenty)								   (podpis osoby odbierającej - rodzice, prawni opiekunowie)

* niepotrzebne skreślić