Nr sprawy ...........................							......................, dn.  .....................

...............................................................
imię i nazwisko, stan cywilny

...............................................................		  
ulica, nr domu, nr lokalu					WYDZIAŁ POLITYKI 
								MIESZKANIOWEJ
...............................................................			Dział Lokalowy
kod	miejscowość						........................
								........................

					W N I O S E K
O  ZAWARCIE   UMOWY  W ZWIĄZKU Z OKOLICZNOŚCIĄ WYMIENIONĄ W PKT. .........

1.	Najem lokalu socjalnego – z tytułu niskich dochodów.
2.	Najem lokalu socjalnego w związku z realizacją wyroku orzekającego eksmisję.
3.	Najem lokalu do ulepszenia we własnym zakresie i na koszt przyszłego najemcy.
4.	Najem części lokalu zwolnionego przez współnajemcę lub lokalu przyległego.
5.	Najem lokalu mniejszego, równorzędnego w zamian za lokal dotychczas zajmowany.
6.	Potwierdzenie praw do zajmowanego lokalu po wyprowadzeniu się najemcy,  zgonie, po spłacie
zadłużenia, inne
7.	Najem lokalu zamiennego – likwidacja budynku ( lokalu ),  wykwaterowanie
8.	Adaptacja części niemieszkalnej 
9.	Inne okoliczności związane ze złożeniem wniosku

..................................................................................................................................................................

 U Z A S A D N  I E N I E 		- proszę wpisać x we właściwym miejscu bądź podać
1.	O mieszkanie ubiega się:             odpowiednią cyfrę
Osoba samotna 	

Rodzina	o   osobowa	
		
Samotna matka   z         dzieckiem (dzieci)	                        ojciec z          dzieckiem (dzieci)

Inne ...........................................................................................................................................................
2.	Warunki zamieszkiwania ( w miejscu  stałego zameldowania )

Ilość zameldowanych osób ...........			Powierzchnia mieszkalna ......................... m²

-	Ilość pokoi  		          ........... 			Powierzchnia użytkowa    ......................... m²

4.    Brak stałego zameldowania  spowodowany został:	( dotyczy osób bezdomnych )

-	realizacją wyroku o eksmisję z dnia ..........................................................................
-	wymeldowaniem z urzędu na wniosek ......................................................................
-	wymeldowaniem się w dniu ......................................................................................
-	inne ............................................................................................................................

DANE O WNIOSKODAWCY I OSOBACH WSPÓLNIE Z NIM  ZAMIESZKUJĄCYCH

1.	Wnioskodawca, osoby ubiegające się wspólnie z wnioskodawcą oraz pozostałe osoby 

       zameldowane w lokalu przy ul. ........................................................................................¹
L.p.	Nazwisko i imię	Data  urodzenia	Data zameldowania na pobyt stały	Stosunek pokrewieństwa z wnioskodawcą	Potwierdzenie biura meldunkowego	
1.
						
2.
						
3.
						
7.
						
5.
						
6.
						
7.
						
8.
						
9.
						
10.
						
11.
						
Jednocześnie  oświadczam, że zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych                  (Dz.U. nr 133 poz. 883  z 1997 r ) wyrażam zgodę na zbieranie moich danych  tylko i wyłącznie w celu rozpatrzenia  
niniejszego wniosku.

								                 .........................................................................								  	   data i podpis wnioskodawcy 
DANE O DOCHODACH						  	
	Wnioskodawcy	Współmałżonka	
Nazwa zakładu pracy

Wysokość wynagrodzenia (brutto)
			
Pieczęć i podpis kierownika
zakładu pracy

			
¹ - w przypadku oddzielnego  zameldowania małżonków należy uzupełnić Tabelę – Dane  współmałżonka    zameldowanego w innym lokalu oraz pozostałe informacje na str. 4

OPIS  I  STAN TECHNICZNY  ZAJMOWANEGO PRZEZ WNIOSKODAWCĘ LOKALU

1.	Kto jest najemcą lokalu, w którym zamieszkuje wnioskodawca ( tytuł prawny z dnia ...,
na kogo wydany)

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................
2.   Budynek jest:              - komunalny
			        - spółdzielczy
			        - prywatny
			        - zakładowy
			        
                                           - inny                     ................................................................................................
3. Opinia o stanie technicznym  lokalu:

....................................................................................................................................................................
4.   Instalacje znajdujące się w mieszkaniu : wodna, kanalizacyjna, gazowa, c.o., w.c., łazienka
( właściwe podkreślić )
5.    Informacja dotycząca opłat za lokal:     -             wnoszone na bieżąco						    -  
-	          -             zaległości (wysokość)  
-	
												                          6. Powierzchnia poszczególnych izb: I ..........m² , II ...........m²  ,  III ............m²  ,  IV ............m ² ,

    V .............m²   , kuchnia ..............m²  , łazienka..............m²  , p.pok...............m²  , inne ...............m²

Powierzchnia mieszkalna ...............................		Powierzchnia użytkowa ...............................

10.	Szkic sytuacyjny lokalu

pieczątka administratora budynku

DANE WSPÓŁMAŁŻONKA ZAMELDOWANEGO W INNYM LOKALU

1.	Adres lokalu   ........................................................................................................................................

2.	Kto jest najemcą lokalu, w którym zamieszkuje współmałżonek (  tytuł prawny z dnia ....., 

na kogo wydany )

     ....................................................................................................................................................................

     ....................................................................................................................................................................
Powierzchnia pokoi  I p............m²,  II p .............m²,  III p ............m², IV p .............m²,  V p ............m²

Powierzchnia mieszkalna .................................		Powierzchnia użytkowa .................................

L.p.	Nazwisko i imię	Data 
urodzenia	Data 
zameldowania
na pobyt stały	Stosunek pokrewieństwa
z wnioskodawcą	Potwierdzenie 
Biura
Meldunkowego	
1.
						
2.
						
3.
						
4.
						
5.
						
6.
						
7.

..................................................................			...........................................................................
pieczęć i podpis administratora budynku	                        pieczęć i podpis prowadzącego meldunki

ZAŁĄCZNIKI: 
1.
2.
3.
4.

•	Dodatkowe wyjaśnienia  wymagane są przy okoliczności zamieszkiwania poza miejscem stałego 
zameldowania.
•	W przypadku ostatniego zameldowania stałego  w lokalu, krótszego niż 5 lat, proszę 
o udokumentowanie poprzednich warunków zameldowania i zamieszkiwania.

     ...     ........44