.........................................                               ....................., dn. ...........................
       ( nazwisko i imię wnioskodawcy)

.........................................
           ( ulica , nr domu, nr lokalu )

.........................................
                   ( miejscowość )   

W N I O S E K

O wyrażenie zgody na zamianę i zawarcie umowy najmu w związku                    z wzajemną zamianą lokalu z Panią /Panem ...................................................., zamieszkałym we .................., przy ul. ................................................................., który składa wniosek łącznie.

Uzasadnienie zamiany

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Jestem   najemcą , głównym lokatorem, właścicielem  lokalu  mieszkalnego   na podstawie ................................................................... z  dnia ........................... nr .................................. wydanego przez ..............................................  .
/ niepotrzebne  skreślić/

Wykaz osób zamieszkałych w w/w lokalu :

Lp.	Nazwisko i imię	Data urodzenia	Data zameldowania	Stopień pokrewieństwa	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					

                                                                               ............................................                      
                                                                                   / podpis i pieczęć biura  meldunkowego/

Wypełnia  Spółka , Administracja  Spółdzielni Mieszkaniowej właściwa  dla  miejsca  zamieszkania.

Lokal znajduje się w budynku : będącym w dyspozycji Gminy, Spółdzielni Mieszkaniowej, domu jednorodzinnym stanowiącym odrębną własność, budynku zakładowym, jest mieszkaniem funkcyjnym, lokalem wykupionym od Gminy, lub wykupionym od Spółdzielni. /niepotrzebne skreślić/

Lokal ten składa się z ...... pokoi i kuchni, używalności kuchni, bez używalności kuchni.   /niepotrzebne skreślić/ :
                                     2                                             2                                             2                                               2                                         2 
I pok. ....... m,  II pok. ........ m,  III pok. ....... m,  IV pok. ....... m, V pok. ....... m,
                                             2                                                      2                                              2
kuchnia ....... m, przedpokój ....... m, łazienka ....... m, inne ..................................
                                                                                                                                                        2
Powierzchnia użytkowa lokalu ogółem .................... m.

W mieszkaniu znajduje się instalacja : wodna, kanalizacyjna, gazowa, łazienka, centralne ogrzewanie miejskie, etażowe, gazowe, elektryczne, piece, centralnie dostarczana ciepła woda, junkers.   /niepotrzebne skreślić/     
Lokal położony jest na piętrze .........................................
   
Opinia o stanie technicznym lokalu : .....................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

W wyżej wymienionym lokalu oprócz Pani/Pana ..................................................
zamieszkuje  inny najemca  ....................................,  który  zajmuje  .......  pokoje 
z kuchnią, z używalnością kuchni, bez używalności kuchni ./niepotrzebne skreślić/

Informacje dotyczące opłat za lokal :

-	wnoszone na bieżąco .......................................................................................

-	zaległości  (wysokość) ......................................................................................

Szkic sytuacyjny lokalu :

..................................            ...................................            ...................................
                      / data /                                                          / podpis administratora /                                     /Pieczęć administratora budynku /