.....................................................                                            
(imię i nazwisko wnioskodawcy)

.....................................................
(ulica i numer mieszkania)

.....................................................
( kod i miejscowość)

WNIOSEK
o dofinansowanie do bieżących/zaległychopłat mieszkaniowych za lokal mieszkalny nr ............. w budynku nr ............. 
przy ul. ..........................................., we .....................,

Proszę o ........................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Uzasadnienie 
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                                 ......................................................
                                                                                                         (podpis wnioskodawcy)

1.	Liczba osób zameldowanych w lokalu wnioskodawcy:
Lp.	Imię i nazwisko	Rok urodzenia	Data zameldowania	Stosunek do wnioskodawcy	

					

					

					

.....................................................
(potwierdzenie biura meldunkowego)

2.	Liczba osób w gospodarstwie domowym ...............................
(uwzględnić osoby stale razem zamieszkujące - zameldowanie nie zawsze oznacza zamieszkanie)
3.	Oświadczenie o wysokości miesięcznych dochodów wnioskodawcy i osób z nim zamieszkujących:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.	Ogólna powierzchnia lokalu zajmowanego przez wnioskodawcę ...................... m2.
5.	Charakterystyka wnioskodawcy pod kątem regularności wnoszonych opłat
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(wypełnia zarządca)
6.	Oświadczenie zarządcy potwierdzające okoliczności, o których mowa w § 1 ust. 2 Uchwały Rady Miejskiej .....................,  z dnia ................... w sprawie lokalnego programu pomocy w postaci dofinansowania do opłat mieszkaniowych w lokalach mieszkalnych stanowiących mieszkaniowy zasób Gminy .....................,
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7.	Tytuł prawny do zajmowanego lokalu .............................................................................                  
                                                                                 (wypełnia zarządca)                         
8.	Sposób ogrzewania lokalu: CO –miejskie/we własnym zakresie 
                                                   (niepotrzebne skreślić)
9.	Sposób ogrzewania wody : CW – miejska / we własnym zakresie 
                                                   (niepotrzebne skreślić)

10.	W załączeniu przedkładam nw. dokumenty:
1)	.....................................
2)	.....................................
3)	.....................................
4)	.....................................
5)	.....................................

.................................................................
(podpis wnioskodawcy)