WNIOSEK NR...................
O DOFINANSOWANIE PROJEKTU PROMOCYJNEGO Z BUDŻETU GMINY ................. (BIURA PROMOCJI MIASTA I WSPÓŁPRACY Z ZAGRANICĄ)
do rozpatrzenia w (msc./rok)..........................
(wypełnia Biuro Promocji Miasta i Współpracy z Zagranicą)

1.	Nazwa instytucji (lub imię i nazwisko).....................................................................
…………………………………………………………………………………….…… ..……………………………………………………………………………….…..…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………................………………………
2.	Adres.................................…………………………………………………….…...
………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………
tel./fax…………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………
osoba prowadząca projekt (imię, nazwisko, funkcja)...................................................... .................................................................................................................................……
…………………………………………………………………………………………
3.	Nazwa i numer rachunku bankowego...............................................................……
……………………………………………………………………………………........ ..……..............…………………………………………………………………….....…
4.	Charakterystyka wnioskodawcy (posiadane zasoby rzeczowe i kadrowe wskazujące na możliwość wykonania zadania) ..........................................................
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……………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………
5.	Nazwa projektu ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………
6.	Termin realizacji, miejsce realizacji projektu ………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.	Całkowity koszt projektu …………………………………………………….........
słownie……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.	Wysokość oczekiwanego dofinansowania z budżetu Gminy ……………………..
…………………………………………………………………………………….……
słownie………………………………………………………………………..………..
9.	Autor projektu..........…………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………….……

10.	Informacja o autorze projektu  ………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………
11.	Instytucjonalni partnerzy współuczestniczący w projekcie ..............................……
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12.	Opis projektu ......................…………………………………………………..……
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sposoby realizacji………………………………………………………………………
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uczestnicy projektu (liczba osób oraz ogólna charakterystyka) ………………………. …………………………………………………………………………………………
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do kogo jest adresowany projekt  ………………………………………………..……
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13.	Sposób promocji projektu …………………………………………………………
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14.	Preliminarz wydatków
•	wynagrodzenia ………………………………………………………………………
•	nagrody………………………………………………………………………………
•	przejazdy ……………………………………………………………………………
•	noclegi ………………………………………………………………………………
•	diety …………………………………………………………………………………
•	reklama, promocja ………………………………………………………….……….
•	inne …………………………………………………………………………………
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Razem: ……………………………………………….……
15. Źródła finansowania projektu
•	środki własne ………………………………………………………………………
•	dochody  uzyskane z realizacji projektu……………………………………………
•	sponsorzy komercyjni ………………………………………………………………
•	sponsorzy niekomercyjni (instytucje, fundacje) ……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	inne …………………………………………………………………………………
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Razem: ………………………………………………...…

16.	Inne uwagi i informacje  ……………………………………………………..……
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podpis głównego księgowego 	podpis kierownika jednostki organizacyjnej

..................., dnia……………………………

17. Opinia Komisji ds. Oceny Projektów Promocyjnych wraz z uzasadnieniem ……… …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Podpisy członków Komisji:
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………………………………………
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..................., dnia……………………… 

18.	Opinia Biura Promocji Miasta i Współpracy z Zagranicą Urzędu Miejskiego ................... wraz z uzasadnieniem …………………………………………………
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19.	Decyzja Zarządu Miasta ……………………………………………………………
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Podpis Dyrektora