WNIOSEK O NABYCIE NIERUCHOMOŚCI KOMUNALNEJ 
W TRYBIE BEZPRZETARGOWYM

                            ..................., dn. ......................

Nazwisko, imię..................................................
...........................................................................
Adres .................................................................
...........................................................................
Telefon .............................................................
e-mail:...............................................................
                                            WYDZIAŁ NABYWANIA 
                                        I SPRZEDAŻY NIERUCHOMOŚCI
                                        URZĄD MIEJSKI ...................
                                            ................... ...................

WNIOSEK
o nabycie nieruchomości gruntowej w trybie bezprzetargowym 

Zwracam się o przygotowanie do zbycia w trybie bezprzetargowym nieruchomości gruntowej położonej we ................ przy ul.  ...............................................................................................
oznaczonej geodezyjnie jako działka (lub część) nr.................... obręb:.....................................
.....................................................................................................................................................
1)	*w celu poprawy warunków zagospodarowania mojej nieruchomości położonej we ................ przy ul. .................................................................................................................
•	Numer Księgi Wieczystej, nr działki, obręb, powierzchnia nieruchomości wnioskodawcy .................................................................................................................................................
2) w trybie art. 37 ust. 2 pkt. 3:..................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3) inne przyczyny nabycia w trybie bezprzetargowym...........................................................
.......................................................................................................................................................
Uzasadnienie wniosku:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

* Przedkładam następujące załączniki:
1.  Egzemplarz mapy  z naniesioną lokalizacją gruntu
2.  Odpis z Księgi Wieczystej nieruchomości wnioskodawcy 

Oświadczam, że poniosę wszelkie koszty związane z przygotowaniem nieruchomości do obrotu cywilnoprawnego, nabyciem nieruchomości, koszty sporządzenia umowy notarialnej i ujawnienia nabywcy w  Księdze Wieczystej.

...................................................
				                                 (podpis wnioskodawcy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych do realizacji wniosku w bazie danych Wydziału Nabywania i Sprzedaży Nieruchomości Urzędu Miejskiego ................... zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U 2002, Nr 101, poz. 926)