..................., dnia .....................................

Imię, nazwisko.......................................
...............................................................
Imiona rodziców....................................
...............................................................
Adres zamieszkania...............................
...............................................................
Kod pocztowy, miejscowość.................
...............................................................
Numer PESEL.......................................

                                                                        Prezydent ...................
                                                                        za pośrednictwem
                                                                        Wydziału Nabywania i Sprzedaży       
                                                                        Nieruchomości
                                                                        ...................
...................

                                               WNIOSEK
       O NABYCIE PRAWA WŁASNOŚCI NIERUCHOMOŚCI     

Ja, niżej podpisany zwracam się z wnioskiem o nabycie prawa własności nieruchomości położonej we ................ przy ul. .....................................................................................................
obręb ....................................., AM - ............., działka nr ............................................................... ,
uregulowanej w księdze wieczystej KW nr...................................................................................... 
Oświadczam, że spełniam wymogi ustawy z dnia 26 lipca 2001r. o nabywaniu przez użytkowników wieczystych prawa własności nieruchomości ( Dz. U. z 2001, Nr 113, poz. 1209 ze zmianami ).
Zobowiązuję się do poniesienia kosztów związanych z postępowaniem w sprawie wydania decyzji o nabyciu prawa własności.

*Oświadczam, że dołączony do niniejszego wniosku odpis z księgi wieczystej jest aktualny co do treści.
Albo
*Oświadczam, że odpis z księgi wieczystej dołączony do wniosku o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności przedmiotowej nieruchomości złożony w dniu...................... , numer sprawy........................................ – jest aktualny .

                                                                  ...........................................................................
                                                                  podpis(y) użytkownika(ów) wieczystego(ych)
*Niepotrzebne skreślić

Załączniki : 
-	oświadczenie 
-	aktualny odpis z księgi wieczystej

UWAGA : W przypadku współużytkowania wieczystego w częściach ułamkowych, do pozytywnego rozpatrzenia konieczne jest złożenie wniosków przez wszystkich współużytkowników wieczystych.

Wniosek podlega opłacie skarbowej ( znaczki opłaty skarbowej w kwocie : 5,00 zł – za wniosek,
0,50 zł – za każdy załącznik ) .