miejscowość i data	

                         WNIOSEK

 	Miejsce na pieczęć Urzędu	 	 	

O  POŚWIADCZENIE  OŚWIADCZENIA O  WYSOKOŚCI  PODATKU  VAT

......................................................
  WYPEŁNIĆ  DRUKOWANYMI  LITERAMI	

A	 DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA	
 Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć

 	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

B	 DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	
 Imię i  nazwisko 
	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

Na podstawie § 5 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury W sprawie szczegółowego zakresu, trybu oraz sposobu ustalania różnicy podatku od towarów i usług podlegającej zwrotowi w przypadku, gdy podatnik dokonuje sprzedaży niektórych towarów lub świadczenia niektórych usług z dnia 24 grudnia 1999 roku (Dz. U. z 1999 r., Nr 109, poz. 1250).

WNOSZĘ  O  POŚWIADCZENIE  OŚWIADCZENIA  O  WYSOKOŚCI  PODATKU  VAT

C	 DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI	
 Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych (zgodnie z pozwoleniem na budowę)

 	
 	
 ...................	 Ulica / Plac*
	 Nr 
	 Nr lokalu	
 Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb
	 Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb

D	 DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*	Ilość	
1.		oświadczenie o wysokości podatku VAT,		
2.		pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy,		
3.				
4.				
5.				
6.				

 Miejsce na znaki opłaty skarbowej	

 	
	podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej		

 	
*     niepotrzebne skreślić