miejscowość i data	

                         WNIOSEK

 	Miejsce na pieczęć Urzędu	 	 	

O  POZWOLENIE  NA  ZMIANĘ  SPOSOBU  UŻYTKOWANIA  OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB  JEGO  CZĘŚCI

.......................................

  WYPEŁNIĆ  DRUKOWANYMI  LITERAMI	

A	 DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA	
 Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć

 	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

B	 DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	
 Imię i  nazwisko 
	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

Na podstawie art. 71 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst  Dz. U. z 2000 r., Nr 106, poz. 1126 z późniejszymi zmianami) oraz § 8-10 rozporządzenia Ministra Gospodarki Przestrzennej i Budownictwa z dnia 15 grudnia 1994 r. w sprawie warunków i trybu postępowania przy rozbiórkach nie użytkowanych, zniszczonych lub nie wykończonych obiektów budowlanych oraz udzielania pozwoleń na zmianę sposobu użytkowania obiektów budowlanych lub ich części (Dz. U. nr10 z dnia 8 lutego 1995 r. poz. 47) :

WNOSZĘ  O  WYDANIE  POZWOLENIA  NA  ZMIANĘ  SPOSOBU  UŻYTKOWANIA

C	 DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU	
 Nazwa i rodzaj obiektu budowlanego lub jego części oraz dotychczasowe i zamierzone przeznaczenie

 	

 ...................	 Ulica / Plac*
	 Nr 
	 Nr lokalu	
Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb
	 Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb

D	 DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*	Ilość	
1.		  OPRACOWANIE ZAWIERAJĄCE:	2	
·		opis i rysunek określający oznaczenie obiektu budowlanego i jego  usytuowanie w stosunku do granic działki i innych obiektów budowlanych ,		
·		opis techniczny określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego, jego konstrukcję oraz dotychczasowe i zamierzone przeznaczenie, wraz danymi techniczno-użytkowymi i technologicznymi,		
·		rysunki niezbędne do określenia charakterystyki techniczno-użytkowej adaptacji obiektu lub jego części,		
1.		dowody uzyskania wymaganych przepisami szczególnymi uzgodnień, pozwoleń i opinii, z uwzględnieniem  przepisów art. 32 ust. 1-3 - Prawa budowlanego, 		
2.		ekspertyza techniczna w sprawie dopuszczalności zmiany sposobu użytkowania obiektu lub jego części wykonana przez rzeczoznawcę budowlanego - jeżeli zachodzi uzasadniona potrzeba,		
3.		dowód stwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane 		
4.		zaświadczenie  o przynależności projektanta do właściwej izby samorządu zawodowego,		
5.		upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,		
6.				
7.				
8.				

 Miejsce na znaki opłaty skarbowej	

 	
	podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej		

 	
*     niepotrzebne skreślić