Dane osobowe wnioskodawcy/wnioskodawców:

_________________________________ 
                (imię i nazwisko)
_________________________________ 
               (imiona rodziców)
_________________________________ 
            (miejsce zamieszkania)
_________________________________ 
            (nr ewidencyjny PESEL)

PREZYDENT ...................
za pośrednictwem
Wydziału 
Mienia i Geodezji
Urzędu Miejskiego ...................

................... ...................
................... ...................

WNIOSEK
o przekształcenie, na podstawie ustawy z dnia 4 września 1997 r., prawa użytkowania wieczystego w prawo własności *(1)   nieruchomości położonej we ................... przy ul. ________________________________________________, 
o pow. _____________ m2, oznaczonej geodezyjnie jako działka nr ____________, arkusz mapy nr_______, obręb _______________________, dla której prowadzona jest księga wieczysta nr ______________.
Prawo użytkowania wieczystego, przysługujące osobie fizycznej trwało _________ lat do dnia wejścia w życie ustawy, tj. do 1 stycznia 1998 r.*(2)

___________________ 
*(1) ustawa z dnia 4 września 1997 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego przysługującego osobom fizycznym w prawo własności (tekst jednolity - Dz.U. z 2001 r. Nr 120, poz. 1299).
*(2)   w odniesieniu do nieruchomości o funkcji mieszkaniowej udziela się bonifikaty od opłaty należnej za przekształcenie w wysokości: 90% gdy użytkowanie wieczyste trwało dłużej niż 5 lat, licząc 
do dnia 1 stycznia 1998 r. 50% gdy użytkowanie wieczyste trwało 5 lat i  krócej, 99% w sytuacji gdy za cały okres użytkowania wieczystego wniesiono przedpłatę zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Prawo użytkowania wieczystego powstało na mocy  ___________________________
                                                                                  
_________________________________________, z dnia ________________________.
                    (umowa notarialna, decyzja administracyjna, orzeczenie sądu) *(3)

oraz zostało nabyte przez wnioskodawcę na podstawie ______________________
								      (rodzaj dokumentu)
__________________________________________________________________ 

z dnia___________________.

Opłata należna za przekształcenie prawa uiszczona będzie ____________________ 

________________________________________________________________________ 
        (jednorazowo, czy w ratach rocznych płatnych - podać  przez ile lat - max. 10) *(4)                

___________________________

___________________________  
             (podpis/podpisy)

___________________________ 
                       (data)

Załączniki:
1) 	odpis księgi wieczystej
2) 	wypis umowy 
lub odpis decyzji administracyjnej
bądź orzeczenie sądu.
UWAGA
1. 	W przypadku współużytkowania wieczystego w częściach ułamkowych, do rozpoznania konieczne jest złożenie wniosków przez wszystkich współużytkowników wieczystych (art. 64  2 k.p.a., art. 199 kc).
2. 	Odpis księgi wieczystej powinien być aktualny co do treści.
3. 	Wniosek  podlega  opłacie  skarbowej  (znaczki opłaty skarbowej w kwocie:  5,00 zł za wniosek,  0,50 zł za każdy załącznik).
4. 	Wnioskodawca ponosi koszty wyceny nieruchomości (100300 zł), niezbędne do ustalenia kwoty należnej za przekształcenie prawa do gruntu.   

_______________ 
*(3) wpisać właściwe - dotyczy ustanowienia prawa,
*(4) wpisać właściwe - w przypadku  rozłożenia należności na raty, oprocentowanie niespłaconej części opłaty należnej za przekształcenie, równe jest stopie procentowej redyskonta weksli, stosowanej przez Narodowy Bank Polski.

HK/02.dr10