miejscowość i data	

                         WNIOSEK

 	Miejsce na pieczęć Urzędu	 	 	

O  PRZENIESIENIE  POZWOLENIA  NA  BUDOWĘ

........................................

  WYPEŁNIĆ  DRUKOWANYMI  LITERAMI	

A	 DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA	
 Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć

 	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

B	 DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	
 Imię i  nazwisko 
	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

Na podstawie art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2000 r., Nr 106, poz. 1126 z późniejszymi zmianami).

WNOSZĘ  O  PRZENIESIENIE  DECYZJI  O  POZWOLENIU  NA  BUDOWĘ	
z dnia 		nr 		

C	 DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI** 	
 Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych

 	

 ...................	 Ulica / Plac*
	 Nr 
	 Nr lokalu	
				
 Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb
	 Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb

D	 DANE IDENTYFIKACYJNE DOTYCHCZASOWEGO INWESTORA	
 Imię i nazwisko lub nazwa instytucji 	

 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

E	 DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*	Ilość	
1.		dowód stwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w myśl przepisu art. 3 pkt 11 Prawa budowlanego,		
2.		zgoda strony, na rzecz której decyzja została wydana, do przeniesienia tej decyzji na rzecz innej osoby,		
3.		oświadczenie inwestora o przyjęciu wszystkich warunków zawartych w tej decyzji,		
4.		upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,		
5.		wykaz działek w przypadku inwestycji liniowej lub braku miejsca w części  C,		
 W PRZYPADKU GDY BUDOWA ZOSTAŁA ROZPOCZĘTA:		
6.		dziennik budowy zarejestrowany przez poprzedniego inwestora  gdy minęło ponad 2 lata od wydania pozwolenia na budowę (kserokopia potwierdzona  za zgodność  z  oryginałem lub oryginał do zwrotu),		
7.				
8.				
9.				
10.				
11.				

 Miejsce na znaki opłaty skarbowej	

 	
	podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej		

*     niepotrzebne skreślić
**   w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5)
        oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega