miejscowość i data	

                         WNIOSEK

 	Miejsce na pieczęć Urzędu	 	 	

O  UDOSTĘPNIENIE  INFORMACJI  PUBLICZNEJ ORAZ  WYDANIE  UWIERZYTELNIONYCH  KOPII

................................................

  WYPEŁNIĆ  DRUKOWANYMI  LITERAMI	

A	 DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
 Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć

 	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

B	 DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI	
 Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego

 	
 	
 ...................	 Ulica / Plac*
	 Nr 
	 Nr lokalu	
Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb
	 Nr  działki
	 Arkusz mapy
	 Obręb

Na podstawie art. 19, 21 ust. 1, 2, 3, art. 24 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2001 r., Nr 62, poz. 627 z późniejszymi zmianami) lub art. 1, 2, 3, 6 ust. 1 pkt. 4a, art.15 ust. 1, 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2001 r., Nr 112 poz. 1198).

WNOSZĘ  O  UDOSTĘPNIENIE

C	 INFORMACJI	

	

WNOSZĘ  O  WYDANIE  KOPII  DOKUMENTÓW*

D	 WYSZCZEGÓLNIENIE  DOKUMENTÓW	

 	

 	

 	
podpis wnioskodawcy 	
 	
*   niepotrzebne skreślić