.............................................
       pieczątka szkoły (placówki)

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI 

1.	Pełna nazwa jednostki (szkoły, placówki)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	Numer i data wydania zaświadczenia o wpisie do ewidencji Kuratora Oświaty
................................................................................................................................................
3.	Numer i data wydania decyzji o nadaniu placówce uprawnień szkoły publicznej 
..................................................................................................................................................
4.	Planowana liczba słuchaczy w .................. roku: 
styczeń ¸ sierpień	wrzesień ¸ grudzień
•	w szkole podstawowej: 	 	............................	 ............................
•	w szkole ponadpodstawowej:
•	w systemie dziennym: 	............................	............................	
•	w systemie zaocznym:	............................	............................	 
6.	Numer rachunku bankowego na który ma być przekazana dotacja 

 ...............................................................................................................................................
 ................................................................................................................................................ 

................................................
podpis i pieczątka dyrektora	

Zobowiązuję się informować Wydział Oświaty Urzędu Miejskiego ................... o zmianach zachodzących w liczbie słuchaczy.

................................................
podpis i pieczątka dyrektora	

Termin składania informacji do 30 września roku poprzedzającego rok uzyskania dotacji