miejscowość i data	

                         WNIOSEK

 	Miejsce na pieczęć Urzędu	 	 	

O  ZMIANĘ  DECYZJI  O  POZWOLENIU  NA  BUDOWĘ

...........................

  WYPEŁNIĆ  DRUKOWANYMI  LITERAMI	

A	 DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA	
 Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć

 	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

B	 DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	
 Imię i  nazwisko 
	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

Na podstawie art. 36a ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2000 r., Nr  106, poz. 1126 z późniejszymi zmianami).

WNOSZĘ O WYDANIE DECYZJI O ZMIANIE  POZWOLENIA NA BUDOWĘ	
z dnia		nr		

C	 DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI** 	
 Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych

 	

 ...................	 Ulica / Plac*
	 Nr 
	 Nr lokalu	
				
 Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb
	 Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb

D	 DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*	Ilość	
1.		projekt budowlany w 3 egzemplarzach (uwzględniający istotne odstępstwa od zatwierdzonego projektu) wraz z uzgodnieniami, opiniami i pozwoleniami, wymaganymi przepisami szczególnymi,	3	
2.		nowa decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeśli jest wymagana zgodnie z przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. o zagospodarowaniu przestrzennym (jednolity tekst Dz. U. z 1999 r. Nr 15, poz. 139 z późniejszymi zmianami),		
3.		specjalistyczna opinia, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane,		
4.		upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,		
5.		zaświadczenie  o przynależności projektanta do właściwej izby samorządu zawodowego,		
6.		wykaz działek w przypadku inwestycji liniowej lub braku miejsca w części  C,		
W PRZYPADKU GDY BUDOWA ZOSTAŁA ROZPOCZĘTA: 		
7.		dziennik budowy  gdy  minęło ponad 2 lata od wydania pozwolenia na budowę (kserokopia potwierdzona  za zgodność  z oryginałem lub oryginał do zwrotu),		
8.				
9.				
10.				
11.				

 	
 Miejsce na znaki opłaty skarbowej	

 	
	podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej		

 	
*     niepotrzebne skreślić
**   w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5)
        oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega