miejscowość i data	

                         WNIOSEK

 	Miejsce na pieczęć Urzędu	 	 	

O  POZWOLENIE  NA  ROZBIÓRKĘ

.........

  WYPEŁNIĆ  DRUKOWANYMI  LITERAMI	

A	 DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA	
 Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć

 	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

B	 DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	
 Imię i  nazwisko 
	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

Na podstawie art. 32 i 33 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2000 r., Nr  106, poz. 1126 z późniejszymi zmianami).

WNOSZĘ  O  WYDANIE  DECYZJI  POZWOLENIA  NA  ROZBIÓRKĘ 

C	 DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU**	
 Nazwa i rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych

 	

 ...................	 Ulica / Plac*
	 Nr 
	 Nr lokalu	
				
 Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb
	 Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb

D	 DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*	Ilość	
1.		OPRACOWANIE ZAWIERAJĄCE:	2	
·		szkic usytuowania obiektu budowlanego,		
·		opis prac rozbiórkowych,		
·		opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia,		
2.	2	pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów  wymagane przepisami szczególnymi,		
3.	3	projekt rozbiórki obiektu  (w zależności od potrzeb),	2	
4.		dowód stwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane lub zgoda właściciela  nieruchomości,		
5.		upoważnienie  udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,		
6.		wykaz działek w przypadku inwestycji liniowej lub braku miejsca w części  C,		
7.				
8.				
9.				
10.				

 	
 Miejsce na znaki opłaty skarbowej	

 	
	podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej		

 	
*     niepotrzebne skreślić
**   w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5)
        oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega