miejscowość i data	

                         ZAWIADOMIENIE

 	Miejsce na pieczęć Urzędu	 	 	

O  ROZPOCZĘCIU  ROBÓT  BUDOWLANYCH

............................................

  WYPEŁNIĆ  DRUKOWANYMI  LITERAMI	

A	 DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA	
 Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć

 	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

B	 DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	
 Imię i  nazwisko 
	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

Na podstawie art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst  Dz. U. z 2000 r., Nr 106, poz. 1126 z późniejszymi zmianami) i  § 4 rozporządzenia Ministra Infrastruktury  z dnia 26 czerwca 2002 r. ( Dz. U. z 2002 r., Nr 108, poz. 953) w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki, tablicy informacyjnej oraz ogłoszenia zawierającego dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia.

ZAWIADAMIAM   O   ZAMIARZE   ROZPOCZĘCIA   ROBÓT   BUDOWLANYCH	
 w  dniu		**                                         na  podstawie  pozwolenia 	
 na  budowę  /  rozbiórkę *             nr  		z  dnia			

C	 DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI	
 Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych

 	
 	
 ...................	 Ulica / Plac*
	 Nr 
	 Nr lokalu	
				
Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb
	 Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb

D	 DO ZAWIADOMIENIA DOŁĄCZAM:*	Ilość	
1.		oświadczenie kierownika budowy  na druku O2,	1	
2.		oświadczenie inspektora (inspektorów) nadzoru inwestorskiego na druku O3 – jeśli jest wymagany,		
3.		dziennik budowy  (odrębny dla każdego obiektu budowlanego)		
4.		kserokopię decyzji o pozwoleniu na budowę (rozbiórkę) i ewentualnie decyzję o przeniesieniu pozwolenia na budowę na rzecz innej osoby,		
5.		upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,		
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				

Proszę o zarejestrowanie dziennika budowy.

 	
	podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej		

 	
*     niepotrzebne skreślić
**   zawiadomienia należy dokonać, co najmniej 7 dni przed przystąpieniem do robót