miejscowość i data	

                        ZGŁOSZENIE

 	Miejsce na pieczęć Urzędu	 	 	

ROZBIÓRKI  OBIEKTÓW  BUDOWLANYCH  NIE WYMAGAJĄCYCH  POZWOLENIA  NA  ROZBIÓRKĘ

........................................

  WYPEŁNIĆ  DRUKOWANYMI  LITERAMI	
A	 DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA	
 Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć

 	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

B	 DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	
 Imię i  nazwisko 
	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

Na podstawie art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2000 r., Nr  106, poz. 1126 z późniejszymi zmianami).

ZGŁASZAM  ZAMIAR  ROZBIÓRKI  OBIEKTU  BUDOWLANEGO	
         przewidywany termin rozpoczęcia robót		**	

C	 DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU BUDOWLANEGO	
 Nazwa i rodzaj obiektu budowlanego lub zespołu obiektów

 	

 ...................	 Ulica / Plac*
	 Nr 
	 Nr lokalu	
				
Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb
	 Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb

D	 DO ZGŁOSZENIA DOŁĄCZAM:*	Ilość	
1.		OPRACOWANIE ZAWIERAJĄCE:	2	
·		opis określający rodzaj, zakres i sposób wykonywania rozbiórki,		
·		mapę z oznaczonym obiektem i odległościami od granic działki,		
2.		pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, wymagane odrębnymi przepisami ,   		
3.		dowód stwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane lub zgoda właściciela  nieruchomości		
4.		upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora		
5.				
6.				
7.				
8.				

Proszę o wydanie zaświadczenia.*

 	
 Miejsce na znaki opłaty skarbowej	

 	
	podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej		

*     niepotrzebne skreślić
**  do wykonania robót budowlanych można przystąpić jeżeli w terminie 30 dni 
       od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie sprzeciwu