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Dane przedstawiciela wnioskodawców
/ adres , telefon kontaktowy/

							Urząd Miejski ....................
							Wydział Inwestycyjno-Techniczny
							Zespół ds. podziału środków 
							na wspieranie inicjatyw lokalnych
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Wniosek o dofinansowanie zadań inwestycyjnych z środków 
budżetowych na wspieranie inicjatyw lokalnych

Jednostka wnioskująca:.....................................................................................................
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Zakres rzeczowy zadania , szczegółowa lokalizacja :  ......................................................
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Podanie możliwości i warunków technicznych realizacji zadania / opinie wydane przez właściwe instytucje  np. MPWiK, ZDiK, ZE, decyzje wydane przez Wydz. Architektury, Urbanistyki i Nadzoru Budowlanego UM, posiadana dokumentacja techniczna................
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Określenie stanu formalno-prawnego terenu planowanej inwestycji..................................
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Koszt zadania / z podaniem podstawy jego określenia /.......................................................
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Deklaracja wnioskodawcy o dobrowolnej partycypacji finansowej w kosztach realizacji inwestycji, z podaniem jej wysokości../ załączyć listę osób zainteresowanych  inicjatywą/ ..............................................................................................................................................
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Uzasadnienie wniosku / stan istniejący, efekty jakie przyniesie zrealizowanie wniosku /
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Opinia właściwej terytorialnie Rady bądź Zarządu Osiedla../ z czytelnym podpisem i pieczątką /.............................................................................................................................
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