Imię Nazwisko						                                    Data
Adres

				Wydział Inicjatyw Gospodarczych
				Urzędu Miejskiego .................

	Oświadczam, iż z dniem ............ likwiduję działalność gospodarczą, prowadzoną na podstawie wpisu do ewidencji gospodarczej numer ....... z dnia ............., z siedzibą we ................. przy ulicy ................. .
	Proszę o wykreślenie z ewidencji.

								Podpis