Imię  i  Nazwisko                                                              ........................,  dnia ........................
Adres  zamieszkania
lub  korespondencyjny

                                                                          Urząd  Miejski  ...................
                                                                          Wydział Inicjatwy Gospodarczych
                                                                           ........................
                                                                           ........................

Proszę  o wydanie duplikatu  mojego  zaświadczenia o  wpisie  do  ewidencji  działalności  gospodarczej.
Powyższą  prośbę  uzasadniam: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                     ........................................
                                                                                               podpis

Opłata  skarbowa:
w  wysokości  2.40  zł